請依下列順序排列裝訂，送本部申請

1-1

申請公文

1-2

各直轄市政府教育局、縣（市）政府申請單位名冊表（經直轄市政府教育局、縣（市）政府初審通過之轄區各申請單位計畫紙本、電子檔光碟各乙份，請依推薦序號排列）

請依下列順序排列裝訂成冊後，送直轄市、縣（市）政府申請

2-1

申請公文

2-2

申請表

2-3

學童參加證明

受服務之學童家庭，經學校專案小組會議認定符合資格證明及提供所服務學童

該班級導師詳述其家庭背景情形與迫切需協助之說明

（如會議紀錄等資料）

2-4

教育部補助辦理夜光天使點燈專案計畫經費概算表(每一期填一表)

佐

證

文

件

其他（直轄市、縣（市）政府規定須繳交資料）

推薦序位

申請單位名稱

辦理地點

辦理時間

(每週天數

/時段)

招收

人數

申請經費

自籌經費

(如無則免填)

縣市初審建議補助金額

備註

總計

縣市

承辦人
(用印)

會計單位
(用印)

縣市承辦單位主管

(用印)

註：

1.本表初審後除招收人數留由辦理單位彈性調整外，其餘各項目如有任一項不符本計畫規定者，請勿轉陳教育部。

2.本表請直轄市政府教育局、縣（市）政府承辦單位用印後併同申請計畫函送教育部辦理審查。

3.本表之電子檔請先傳送國教署國中小組王廷尹，電子郵件：e-j110@mail.tpde.edu.tw

填表人

聯絡方式

填表人：____________，職稱：____________，聯絡電話：_____________行動電話：____________，電子郵件：_________________________

辦理期間

102年9月_____日至103年1月_____日

招收班、人數

__ 班______人

服務對象

確屬低收入、單親、失親、隔代教養等之經濟弱勢家庭國小學童，且下課後確實無人予以照顧，以致有影響其身心健康與發展之虞者。低收入戶家庭____人，單親____人，失親____人，隔代教養_____人，（每據點（班）學生背景情形如不同，請分別明列）

每班辦理時間/地點

（每班辦理時間如不同，請分別列明）

時間：

地點（含地址）：

承辦學校負責主管

負責主管：____________，職稱：__________，聯絡電話：___________

行動電話：__________，電子郵件：______________________

（如緊急聯絡窗口另有專責人員請分別填列聯絡方式）

服務（課程）內容

申請補助注意事項：

1. 本表之各項內容應詳實填列，如有不實，得視情節，撤銷或廢止原核准之補助款。

二、請儘量以打字方式填列本表；如本表不敷使用，另以A4用紙依規定格式填寫附加之。

學童姓名：

性別：

年級：

父母親/家長現況

身分別：

（低收入戶、單親、失親、隔代教養等之經濟弱勢家庭學童）

學童下課後確實無人予以照顧，以致有影響其身心健康與發展之虞之描述：

學童原課後生活情形：（即未參加本案之課後生活作息）

（如本學童原為101學年度第2學期夜光天使點燈專班服務對象，請描述其參與本計畫後，學童行為情形及家長態度）

校名：                               學校校長簽章：　

學校級任導師簽章：                       

102年  月   日

填表說明：確屬低收入、單親、失親、隔代教養等之經濟弱勢家庭國小學童，且下課後確實無人予以照顧，以致有影響其身心健康與發展之虞者。學童界定標準（請從嚴評估）如下：

1.諮商輔導個案學童。

2.有逃學、中輟等情形者。

3.經級任導師評估為特殊情況者。

4.學童原有之課後生活作息較進入夜光天使點燈專班尤為適宜者，請勿  

將其納入本專班。

註：

1. 各辦理單位須提列每位服務學童此項證明，並詳述其家庭背景情形與迫切需協助之

 說明。

2.本說明表須核章後，以掃瞄檔方式併入實施計畫電子檔。

辦理單位

(如為學校請填寫_________ 縣（市）_______國民小學)

計畫期程

102年9月___日至103年____月_____日

班數

1班

學生數

18人

擬向其他機關與民間團體申請補助：□無   □有

項目

單價

單位

數量

小計

說明

講師鐘點費

400

小時

90

36,000

每小時補助400元，以每週3天、辦理6至8小時為原則，不足部分由主辦單位另籌或由本案經費項目互相流用

膳食費

60

人*天*週

22*3*15

59,400

提供學童晚餐（含茶水），含據點負責主管、講師及1名臨時人力、志工，不足部分由主辦單位另籌或由本案經費項目互相流用

臨時人力

工作費

109

小時

180

19,620

臨時人力於活動前後準備期間，前後得各增計1小時，每週補助12小時為原則，不足部分由主辦單位另籌或由本案經費項目互相流用（核實支應），非軍公教人員為限

材料費

1,000

式

1

1,000

講師勞保、健保及勞退提繳金

3,253

人*月

1*4

13,012

計算方式如備註欄

臨時人力勞保、健保及勞退提繳金

2,237

人*月

1*4

8,948

計算方式如備註欄

雜支

8,279

以業務費137,980元*6%編列

總  計

146,259

1.如無須編列講師及臨時人力之勞保、健保及勞退提繳金等經費，請逕行扣除。

2.各經費項目請依「教育部補助及委辦經費核撥結報作業要點」辦理流用，流用比例超過20%時，辦理核結時請說明原因。

填表人：　　　　　　　　（簽章）    單位主管：　　　　         （簽章）

會  計：                   （簽章）

辦理單位

(如為學校請填寫_________ 縣（市）_______國民小學)

計畫期程

102年9月___日至103年_1_月_____日

班數

1班

學生數

15人

擬向其他機關與民間團體申請補助：□無   □有

項目

單價

單位

數量

小計

說明

講師鐘點費

400

小時

90

36,000

每小時補助400元，以每週3天、辦理6至8小時為原則，不足部分由主辦單位另籌或由本案經費項目互相流用

膳食費

60

人*天*週

19*3*15

51,300

提供學童晚餐（含茶水），含據點負責主管、講師及1名臨時人力、志工，不足部分由主辦單位另籌或由本案經費項目互相流用

臨時人力

工作費

109

小時

180

19,620

臨時人力於活動前後準備期間，前後得各增計1小時，每週補助12小時為原則，不足部分由主辦單位另籌或由本案經費項目互相流用（核實支應），非軍公教人員為限

材料費

1,000

式

1

1,000

講師勞保、健保及勞退提繳金

3,253

人*月

1*4

13,012

計算方式如備註欄

臨時人力勞保、健保及勞退提繳金

2,237

人*月

1*4

8,948

計算方式如備註欄

雜支

7,793

以業務費129,880元*6%編列

總  計

137,673

1.如無須編列講師及臨時人力之勞保、健保及勞退提繳金等經費，請逕行扣除。

2.各經費項目請依「教育部補助及委辦經費核撥結報作業要點」辦理流用，流用比例超過20%時，辦理核結時請說明原因。

填表人：　　　　　　　　（簽章）    單位主管：　　　　         （簽章）

會  計：                   （簽章）

辦理單位

(如為學校請填寫_________ 縣（市）_______國民小學)

計畫期程

102年9月___日至103年__1_月_____日

班數

1班

學生數

10人

擬向其他機關與民間團體申請補助：□無   □有

項目

單價

單位

數量

小計

說明

講師鐘點費

400

小時

90

36,000

每小時補助400元，以每週3天、辦理6至8小時為原則，不足部分由主辦單位另籌或由本案經費項目互相流用

膳食費

60

人*天*週

14*3*15

37,800

提供學童晚餐（含茶水），含據點負責主管、講師及1名臨時人力、志工，不足部分由主辦單位支應

臨時人力

工作費

109

小時

180

19,620

臨時人力於活動前後準備期間，前後得各增計1小時，每週補助12小時為原則，不足部分由主辦單位另籌或由本案經費項目互相流用（核實支應），非軍公教人員為限

材料費

1,000

式

1

1,000

講師勞保、健保及勞退提繳金

3,253

人*月

1*4

13,012

計算方式如備註欄

臨時人力勞保、健保及勞退提繳金

2,237

人*月

1*4

8,948

計算方式如備註欄

雜支

6,983

以業務費116,380元*6%編列

總  計

123,363

1.如無須編列講師及臨時人力之勞保、健保及勞退提繳金等經費，請逕行扣除。

2.各經費項目請依「教育部補助及委辦經費核撥結報作業要點」辦理流用，流用比例超過20%時，辦理核結時請說明原因。

填表人：　　　　　　　　（簽章）    單位主管：　　　　         （簽章）

會  計：

                  （簽章）

備  註

1、講師鐘點費：每小時補助400元，以每週3天、辦理6至8小時為原則，不足部分由主辦單位另籌或由本案經費項目互相流用。

2、膳食費：提供學童晚餐（含茶水），含據點負責主管、講師及臨時人力、志工，不足部分由主辦單位支應。

3、臨時人力工作費：臨時人力於活動前後準備期間，前後得各增計1小時，每週補助12小時為原則，不足部分由主辦單位另籌或由本案經費項目互相流用（核實支應），非軍公教人員為限。

4、講師勞保、健保及勞退提繳金：（如本項夜間工作與日間工作為同1僱主者，則無須編列）

（1）勞保：17,880×7.605%（普通意外事故保險費率+就業保險費率+職業災害保險費率+工資墊償基金）=1,360元。普通意外事故保險費率：6.5%。（按：97年5.5%、98年6.5%，統一以6.5%預估）；就業保險費率：1%；職業災害保險費0.08%(按：支援服務類0.19%；圖書整理類；0.11%；教育服務類0.08%；公共行政類0.018%，統一以0.19%預估)：工資墊償基金：0.025%。

     註：部分工時勞工保險之薪資報酬第1級為17,880元（薪資總額超過11,100元但未達17,280元）。

 （2）健保：月投保金額第1級17,880元，補助金額為943元（被保險人自付157元。）

（3）勞退提繳金：15,840×6%(勞退提撥比率)，每人每月提撥950元。

     註：（請參考行政院勞委員會「勞工退休金月提繳工資分級表」，以工資13,501~15,840元為例，月提繳工資為15,840元）

6、臨時人力勞保、健保及勞退提繳金：（如本項夜間工作與日間工作為同1僱主者，無須編列）

（1）勞保：11,100×7.605%（普通意外事故保險費率+就業保險費率+職業災害保險費率+工資墊償基金）=844元。普通意外事故保險費率：6.5%。（按：97年5.5%、98年6.5%，統一以6.5%預估）；就業保險費率：1%；職業災害保險費0.08%(按：支援服務類0.19%；圖書整理類；0.11%；教育服務類0.08%；公共行政類0.018%，統一以0.19%預估)：工資墊償基金：0.025%。

     註：部分工時勞工保險之薪資報酬未達基本工資者，其月投保薪資下限為11,100元。

（2）健保：月投保金額第1級17,880元，補助金額為943元【被保險人自付157元；請參考全民健康保險保險費負擔金額表﹝公、民營事業、機構及有一定雇主之受雇者適用）】。

（3）勞退提繳金：7,500×6%(勞退提撥比率)，每人每月提撥450元。

註：（請參考行政院勞委員會「勞工退休金月提繳工資分級表」，以工資6,001~7,500元為例，月提繳工資為7,500元）

7、如據點學童數逾原編列學生數者，請於膳食項目金額範圍內運用，惟學童均須符合服務對象資格；另講師及臨時人力如無須投保勞保、健保及勞退提繳金請逕行扣除該項經費。